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姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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免冠照片 |
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出生年月 |
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入党时间 |
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身份证号码 |
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组织关系 所在单位党组织名称 |
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出国(境)原因 |
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去 何 地 |
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联系方式 (Email/QQ) |
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请假起止时间 |
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党费交纳至何时 |
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通讯地址 |
中文 |
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英文 |
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国内联系人 姓 名 |
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与本人关系 |
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手 机 |
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固定电话 |
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国内联系人 单位及职务 |
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国内联系人 住 址 |
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支部意见 |
(盖 章) 年 月 日 |
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备 注 |
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注:此表由申请人填写,由党支部或单位党组织保存。
